Omettendo il processo di chiusura, un singolo errore ha portato a una tragedia irreparabile.
Alle 3:50 del mattino del 26 novembre 2025, una linea di produzione automatizzata di stampaggio da 1.300 tonnellate dell'azienda ha subito un guasto di blocco. L'addetto alla manutenzione Jiang è entrato nell'attrezzatura per pulire ed eseguire il debug degli stampi. In base alle normative nazionali sulla produzione di sicurezza e al sistema di sicurezza interno dell'azienda, la manutenzione dell'attrezzatura deve seguire completamente il processo di tagout LOTO Lockout: interruzione dell'alimentazione principale, disconnessione della fonte di energia, affissione di etichette di avvertenza, installazione da parte del personale operativo di blocchi di sicurezza personali, rilascio della pressione residua dell'attrezzatura e quindi esecuzione dei lavori di manutenzione.
Tuttavia, i-membri del team in loco generalmente avevano una mentalità fortunata, premendo solo il-pulsante di arresto di emergenza in loco, senza scollegare l'alimentazione principale, bloccare, appendere un segnale di avviso di manutenzione e non utilizzare serrature di sicurezza LOTO, ganci di blocco estensione o strumenti della stazione di blocco di gestione. La manutenzione è durata un'ora, alle 4:45, il supervisore della linea di produzione Zhou ha ripristinato l'interruttore principale di arresto di emergenza e ha informato verbalmente l'operatore di non avviare temporaneamente l'attrezzatura; a causa del forte rumore dei macchinari dell'officina e dell'ostruzione delle-comunicazioni in loco, l'operatore ha erroneamente ritenuto che la manutenzione fosse stata completata e ha chiuso direttamente la porta di sicurezza dell'attrezzatura e ha avviato la linea di produzione di stampaggio.
A quel tempo, Jiang era ancora nell'area operativa dello stampo della macchina utensile. L'attrezzatura ha chiuso istantaneamente lo stampo, generando un'enorme forza di compressione. Il personale addetto alla manutenzione non ha avuto il tempo di evacuare e ha subito una grave compressione meccanica sul posto. Dopo i soccorsi sul posto-di 120 persone, è stato confermato che sono morti nonostante gli sforzi.
Analisi-approfondita: quattro principali lacune nella gestione del LOTO messe insieme e la linea di difesa della sicurezza è stata completamente persa.
La squadra investigativa ha condotto-indagini sul posto, monitorato riprese video e interrogato il personale, individuando diversi livelli di violazioni nell'incidente, tutto indicando il fallimento sistematico del sistema di tagout LOTO Lockout dell'azienda:
Mancava la consapevolezza della sicurezza da parte dei dipendenti, che abitualmente omettevano i passaggi fondamentali di LOTO.
La squadra aveva da tempo preso l'abitudine di "premere solo il pulsante di arresto di emergenza, senza tagout LOTO". Il personale di manutenzione generalmente credeva che la pulizia temporanea del guasto non richiedesse l'ingombrante processo di bloccaggio e non sapeva che l'interruttore di arresto di emergenza interrompeva solo temporaneamente l'alimentazione, il circuito principale era ancora sotto tensione e c'era il rischio di avvio accidentale; il workshop non ha impostato una stazione di blocco di gestione standardizzata (stazione di gestione centralizzata delle serrature), armadietti di sicurezza, ganci di blocco per estensioni multi-persona ed etichette di avvertenza erano ammucchiati in modo casuale, rendendo scomodo l'accesso per i dipendenti, incoraggiando ulteriormente la violazione del funzionamento.
Il sistema di gestione LOTO dell'azienda è stato implementato su carta.
L'impresa aveva scritto le procedure operative di isolamento energetico, ma non aveva diviso i punti di chiusura esclusivi per ciascuna apparecchiatura, non aveva fornito sufficienti strumenti LOTO corrispondenti come ganci di blocco estensione, blocchi di interruttori automatici e blocchi di valvole per macchine per stampaggio; non c'era una postazione di lavoro fissa per l'archiviazione dei lucchetti, il numero di lucchetti di sicurezza era insufficiente e non c'era alcun gancio di blocco dell'estensione ad interblocco quando più persone eseguivano la manutenzione, incapaci di ottenere un lucchetto-persona-un-e un bloccaggio congiunto.
La formazione sulla sicurezza e la-supervisione in loco erano completamente assenti.
La formazione speciale LOTO per i nuovi e vecchi dipendenti era solo una formalità, senza la pratica effettiva di interrompere - isolare - bloccare - verificare il circuito elettrico. Durante la manutenzione del turno di notte, non era previsto alcun supervisore della sicurezza a tempo pieno-, non esisteva un meccanismo unificato di conferma della manutenzione tra i team ed era utilizzata solo la trasmissione verbale delle informazioni operative, che era soggetta a deviazioni delle informazioni.
Le ispezioni di sicurezza giornaliere non hanno controllato i rischi di violazione della LOTO.
L'ispezione di sicurezza dell'officina si è concentrata solo sulla capacità delle attrezzature e non ha mai verificato l'implementazione del blocco delle operazioni di manutenzione. Le violazioni gravi, come la manutenzione non protetta a lungo-termine e l'elusione della protezione di sicurezza, non sono state fermate o valutate e, nel corso del tempo, si è formato un grave punto cieco in termini di sicurezza.
